Distúrbio Hemorrágico

Reconhecimento clínico, aplicação no Protocolo de Manchester e critérios de risco em pacientes com alterações na coagulação

Pacientes com distúrbios hemorrágicos apresentam risco aumentado de sangramentos espontâneos ou exacerbados, mesmo diante de pequenos traumas, cortes, procedimentos simples ou infecções. Esse grupo requer atenção especial na triagem, pois muitas vezes um sangramento aparentemente discreto pode evoluir para um quadro grave e de difícil controle.

O Protocolo de Manchester inclui o discriminador “Distúrbio Hemorrágico” para sinalizar que o paciente possui condição clínica associada à disfunção da coagulação sanguínea, congênita ou adquirida, o que influencia diretamente na classificação de risco.

📌 Definição segundo o Protocolo de Manchester

Distúrbio Hemorrágico:
Condição em que o paciente apresenta um distúrbio sanguíneo (de origem congênita ou adquirida) que aumenta o risco de hemorragias, mesmo em situações cotidianas.

Esse discriminador deve ser considerado sempre que o paciente ou familiar informar que ele tem doença hemorrágica conhecida, como:

  • Hemofilia A ou B

  • Doença de von Willebrand

  • Distúrbios plaquetários congênitos

  • Civd (coagulação intravascular disseminada)

  • Leucemias, mielodisplasias ou outras neoplasias hematológicas

  • Insuficiência hepática crônica (fígado = principal produtor de fatores de coagulação)

  • Uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários (varfarina, rivaroxabana, clopidogrel, heparina, entre outros)

🧠 Importância clínica do distúrbio hemorrágico

Mesmo pequenos ferimentos, sangramentos nasais ou ginecológicos e traumas leves podem evoluir de forma rápida e severa em pacientes com distúrbios da coagulação. Situações comuns que oferecem risco aumentado:

  • Sangramentos em mucosas (gengiva, nariz, trato gastrointestinal, trato urinário);

  • Equimoses espontâneas (hematomas sem trauma relevante);

  • Menorragia (sangramento menstrual intenso);

  • Sangramento prolongado após extração dentária ou punção venosa;

  • Sinais neurológicos após trauma (risco de hematoma intracraniano).

⚠️ O paciente com distúrbio hemorrágico pode estar hemodinamicamente estável no início, mas com potencial de descompensação rápida se houver sangramento ativo interno ou externo.

🔍 Como identificar esse discriminador na triagem?

Durante a triagem, o enfermeiro deve:

  • Perguntar diretamente:

    • “Você tem algum problema de coagulação?”

    • “Toma anticoagulantes ou remédios para ‘afinar o sangue’?”

  • Observar:

    • Presença de equimoses, petéquias ou hematomas espontâneos;

    • Relato de sangramentos prolongados após cortes simples ou procedimentos odontológicos;

    • Histórico de transfusões frequentes;

    • Sinais de sangramento ativo (epistaxe, hematúria, menorragia, melena, vômitos com sangue);

  • Considerar como distúrbio hemorrágico adquirido qualquer paciente em uso de:

    • Varfarina, rivaroxabana, apixabana, heparina, clopidogrel, ácido acetilsalicílico (AAS), entre outros.

💡 Importante: a simples presença da condição clínica (mesmo sem sangramento no momento) já justifica a aplicação do discriminador, pois eleva o risco em caso de qualquer trauma ou intercorrência.

🛠️ Aplicação nos fluxogramas do Protocolo de Manchester

O discriminador “Distúrbio Hemorrágico” pode ser utilizado nos seguintes fluxogramas:

  • Feridas e lacerações

  • Trauma em membro superior ou inferior

  • Hemorragia digestiva alta ou baixa

  • Epistaxe

  • Hemorragia ginecológica

  • Paciente anticoagulado

  • Dor de cabeça (pós-trauma em anticoagulados)

🎯 Classificação de risco por cores

🔴 Vermelho – Atendimento imediato

  • Paciente com distúrbio hemorrágico +:

    • Sangramento ativo abundante (GI, nasal, urinário ou vaginal);

    • Trauma recente na cabeça ou abdômen;

    • Sinais de instabilidade hemodinâmica (PA < 90 mmHg, FC > 130 bpm);

    • Rebaixamento do nível de consciência com suspeita de sangramento intracraniano;

    • Paciente com hemofilia em sangramento articular severo (hemartrose).

🟠 Laranja – Atendimento em até 10 minutos

  • Distúrbio hemorrágico +:

    • Sangramento moderado persistente;

    • Trauma leve com risco aumentado (queda, corte, pancada);

    • Equimoses extensas ou hematomas dolorosos espontâneos;

    • Uso de anticoagulantes + sinais de sangramento ou dor abdominal/cefaleia recente.

🟡 Amarelo – Atendimento em até 60 minutos

  • Distúrbio hemorrágico conhecido, sem sangramento ativo, mas:

    • Paciente anticoagulado aguardando procedimento;

    • Queda sem batida na cabeça, mas com dor leve;

    • Equimoses pequenas ou queixas leves associadas;

    • Em uso de anticoagulante com exame de rotina alterado (ex: INR > 3).

❗ Sempre avaliar uso de medicamentos, exames recentes (TP, INR, TTPA, plaquetas) e histórico de sangramentos prévios graves.

📋 Exemplo clínico aplicado

Situação 1:
Homem de 35 anos, com hemofilia A, relata dor intensa no joelho após esforço leve. Articulação aumentada e quente. Refere histórico de hemartroses. Sem trauma direto. Sem sangramentos externos.

➡️ Fluxograma: “Dor em articulação”;
➡️ Discriminador: “Distúrbio Hemorrágico”;
➡️ Classificação: laranja – atendimento em até 10 minutos.

Situação 2:
Mulher de 70 anos, em uso de varfarina, com INR 4,0. Refere tontura leve e batida na cabeça ao levantar da cama. Sem sinais de rebaixamento.

➡️ Fluxograma: “Trauma craniano leve”;
➡️ Discriminador: “Distúrbio Hemorrágico”;
➡️ Classificação: laranja – atendimento em até 10 minutos, devido ao risco de hematoma intracraniano.

Situação 3:
Jovem de 25 anos com doença de von Willebrand, sem queixas no momento, mas apresenta pequena laceração em dedo com sangramento leve após corte em cozinha.

➡️ Fluxograma: “Ferida em mão”;
➡️ Discriminador: “Distúrbio Hemorrágico”;
➡️ Classificação: amarelo – atendimento em até 60 minutos.

👩‍⚕️ Conduta da enfermagem na triagem

  • Perguntar explicitamente sobre doenças hematológicas ou uso de anticoagulantes;

  • Observar presença de sangramento ativo e quantificar;

  • Verificar sinais vitais (PA, FC, temperatura e SpO₂);

  • Avaliar presença de hematomas, petéquias ou sangramentos em mucosas;

  • Informar imediatamente à equipe médica se houver sinais de sangramento interno ou cefaleia em anticoagulados;

  • Registrar com clareza:

    • Tipo de distúrbio;

    • Medicamento em uso e dosagem;

    • Tempo do início dos sintomas;

    • Locais com sangramento, dor ou edema.

✅ O que aprendemos

O discriminador “Distúrbio Hemorrágico” tem papel fundamental para identificar pacientes com risco elevado de sangramentos graves e complicações fatais, mesmo diante de situações aparentemente simples.

Sua correta aplicação permite que o paciente seja priorizado de acordo com o seu risco real, reduzindo atrasos no atendimento e prevenindo complicações como choque hipovolêmico, hemorragias internas ou sangramentos intracranianos.


Última atualização: quinta-feira, 3 abr. 2025, 19:04