64 - Hematemese

Hematemese

Reconhecimento clínico, aplicação no Protocolo de Manchester e critérios de risco em hemorragias digestivas altas

A hematêmese é definida como a emissão de sangue pela boca, misturado ou não ao conteúdo gástrico, durante o vômito, e indica quase sempre a presença de sangramento ativo no trato gastrointestinal superior, geralmente acima do ligamento de Treitz, o que inclui esôfago, estômago e duodeno proximal.

No Protocolo de Manchester, a hematêmese é considerada um sinal de alto risco, sendo o discriminador utilizado sempre que o paciente vomita sangue vivo (vermelho ou escuro) ou apresenta conteúdo em aspecto de “borra de café”, o que representa sangue digerido.

📌 Definição segundo o Protocolo de Manchester

Hematemese:
Vômito com presença de sangue vivo (vermelho vivo ou escuro) ou em aspecto de borra de café, indicando sangramento ativo ou recente no trato digestivo superior.
Deve ser sempre tratado como uma emergência potencial, mesmo que o paciente apresente sinais vitais estáveis inicialmente.

🧠 Possíveis causas clínicas associadas

🔴 Principais causas de hematêmese:

• Úlcera gástrica ou duodenal sangrante

• Gastrite erosiva / esofagite grave

• Varizes esofágicas rotas (hepatopatas com hipertensão portal)

• Síndrome de Mallory-Weiss (laceração da junção gastroesofágica após vômitos intensos)

• Neoplasias gástricas ou esofágicas ulceradas

• Pós-endoscopia ou procedimentos invasivos mal tolerados

🟠 Fatores de risco importantes:

• Uso crônico de AINEs, AAS ou anticoagulantes;

• Histórico de cirrose hepática;

• Álcool em excesso ou vômitos repetidos (etilismo crônico);

• Estresse severo (pacientes em UTI ou pós-operatório);

• Infecção por H. pylori (associada a úlceras).

⚠️ Em alguns casos, o paciente relata apenas “material escuro” ou “vômito com gosto metálico”, o que pode indicar sangramento oculto ou prévio.

🔍 Como identificar esse discriminador na triagem?

Durante a triagem, o enfermeiro deve:

1. Perguntar diretamente sobre o aspecto do vômito:

   • Tinha sangue visível?

   • Era vermelho vivo, escuro ou parecia “borra de café”?

   • Foi uma vez ou se repetiu?

   • Acompanhado de dor, fraqueza ou tontura?

2. Avaliar sinais clínicos associados:

   • Palidez, sudorese, tontura, síncope;

   • Dor epigástrica ou sensação de queimação;

   • Hipotensão, taquicardia, fraqueza, rebaixamento de consciência;

   • Presença de melena (fezes pretas), indicando sangramento contínuo.

3. Investigar antecedentes e fatores de risco:

   • Cirrose hepática, varizes esofágicas;

   • Uso de AAS, anticoagulantes ou anti-inflamatórios;

   • História de úlceras, gastrite ou esofagite;

   • Consumo excessivo de álcool.

🛠️ Aplicação nos fluxogramas do Protocolo de Manchester

O discriminador “Hematemese” pode ser utilizado nos fluxogramas:

• Hemorragia digestiva alta

• Dor abdominal / epigástrica com sinais sistêmicos

• Trauma abdominal com vômito sanguinolento

• Paciente com instabilidade hemodinâmica e vômito escuro

• Complicações por uso de anticoagulantes ou AINEs

🎯 Classificação de risco por cores

🔴 Vermelho – Atendimento imediato

• Hematêmese com:

  • Vômito com grande quantidade de sangue (≥ 200 mL);

  • Sinais de choque hipovolêmico: PA < 90 mmHg, FC > 120 bpm;

  • Rebaixamento de consciência, confusão ou síncope;

  • Hepatopata com vômito de sangue + melena;

  • Pele fria, sudorese profusa, palidez intensa.

🟠 Laranja – Atendimento em até 10 minutos

• Hematêmese com:

  • Vômito com sangue ou borra de café em pequena/moderada quantidade;

  • Estado geral estável, mas com fatores de risco relevantes (cirrose, anticoagulante, história de úlcera);

  • Dor epigástrica associada ou melena sem sinais de choque.

🟡 Amarelo – Atendimento em até 60 minutos

• História de hematêmese autolimitada (pequeno volume), sem repetição, e:

  • Sinais vitais normais;

  • Sem dor abdominal atual;

  • Sem sangramento ativo ou fatores de alto risco;

  • Pode ser de origem explicável (vômito pós-alimentar com irritação).

🟢 Verde – Atendimento em até 120 minutos

Não se aplica para hematêmese.
Toda presença de sangue no vômito deve ser considerada pelo menos de prioridade moderada (amarelo).

📋 Exemplos clínicos aplicados

✅ Situação 1 – Classificação Vermelha

Homem de 56 anos, cirrótico, vomitou sangue vermelho escuro em grande quantidade (~300 mL), apresenta PA 85/55 mmHg, FC 135 bpm, palidez e confusão mental. Relata fezes pretas desde ontem.

➡️ Fluxograma: “Hemorragia digestiva em hepatopata”
➡️ Discriminador: “Hematemese”
➡️ Classificação: vermelho – atendimento imediato

✅ Situação 2 – Classificação Laranja

Mulher de 48 anos, em uso de AAS, refere vômito com aparência de borra de café na madrugada. Sem dor no momento, mas com palidez leve, PA 110/70 mmHg, FC 98 bpm. Relata histórico de gastrite.

➡️ Fluxograma: “Vômito com suspeita de sangramento digestivo”
➡️ Discriminador: “Hematemese”
➡️ Classificação: laranja – atendimento em até 10 minutos

✅ Situação 3 – Classificação Amarela

Homem de 30 anos, etilista, relata pequeno episódio de vômito com estrias de sangue após excesso de álcool e vômitos repetidos. PA 120/80 mmHg, sem dor ou outros sintomas.

➡️ Fluxograma: “Vômito autolimitado com irritação gástrica”
➡️ Discriminador: “Hematemese”
➡️ Classificação: amarelo – atendimento em até 60 minutos

👩‍⚕️ Conduta da enfermagem na triagem

• Confirmar o tipo e volume do sangue no vômito;

• Avaliar:

  • Sinais vitais (PA, FC, FR, SpO₂);

  • Presença de dor, tontura, confusão;

  • Palidez, sudorese, estado geral;

• Verificar histórico de doenças do trato digestivo ou hepáticas;

• Acionar equipe médica para atendimento prioritário;

• Registrar:

  • Característica do vômito (sangue vivo ou borra de café);

  • Quantidade aproximada;

  • Fatores de risco ou doenças prévias;

  • Sinais associados.

✅ O que aprendemos

O discriminador “Hematemese” representa urgência potencialmente grave, indicando sangramento digestivo alto, que pode evoluir rapidamente para choque hipovolêmico. A identificação precoce e correta classificação pelo enfermeiro são essenciais para garantir suporte imediato, reduzir a mortalidade e facilitar o encaminhamento para endoscopia de urgência, quando indicado.