69 - Hemorragia Exsanguinante

Hemorragia Exsanguinante

Reconhecimento clínico, aplicação no Protocolo de Manchester e critérios de risco em sangramentos críticos

A hemorragia exsanguinante representa o grau máximo de perda sanguínea aguda, caracterizada por um sangramento volumoso e contínuo que, se não for estancado rapidamente, levará à morte por choque hipovolêmico e falência de órgãos. Trata-se de uma emergência absoluta, exigindo atendimento imediato, suporte avançado de vida e, na maioria das vezes, intervenção cirúrgica urgente.

No Protocolo de Manchester, esse discriminador define situações em que o sangramento ultrapassa a capacidade de compensação fisiológica do organismo, colocando o paciente em risco iminente de óbito.

📌 Definição segundo o Protocolo de Manchester

Hemorragia Exsanguinante:
Sangramento que ocorre em grande volume e de forma contínua, sendo incapaz de ser contido por compressão simples, e que resultará em morte inevitável se não for interrompido imediatamente.
A hemorragia pode ser externa (visível) ou interna (oculta), devendo ser reconhecida por perda rápida de volume e sinais de instabilidade hemodinâmica severa.

🧠 Principais causas clínicas e traumáticas associadas

🔴 Hemorragias externas graves:

• Trauma com lesão de grandes vasos (femoral, carótida, braquial, jugular);

• Amputações traumáticas com sangramento arterial pulsátil;

• Feridas penetrantes no pescoço, abdome ou membros com extravasamento massivo;

• Sangramento uterino pós-parto (hemorragia pós-parto);

• Ruptura de varizes esofágicas com vômito de sangue em jato (hematêmese maciça).

🔴 Hemorragias internas com sinais externos ou colapso clínico:

• Ruptura de aneurisma de aorta abdominal ou torácico;

• Trauma abdominal com lesão hepática, esplênica ou renal grave;

• Gravidez ectópica rota com sangramento intra-abdominal;

• Hemotórax maciço ou hemoperitônio pós-traumático;

• Dissecção aórtica com tamponamento cardíaco e choque refratário.

⚠️ Uma perda de 40% ou mais do volume sanguíneo total (equivalente a ~2L em adultos) pode levar à morte em poucos minutos se não houver intervenção imediata.

🔍 Como identificar esse discriminador na triagem?

Durante a triagem, o enfermeiro deve:

1. Observar evidências de sangramento ativo ou história recente:

   • Sangue em grande quantidade, visível, pulsando ou escorrendo rapidamente;

   • Compressas que encharcam em poucos segundos;

   • Sangue saindo pela boca, nariz, reto, vagina ou feridas abertas;

   • Sinais de trauma torácico, abdominal ou de grandes vasos.

2. Avaliar os sinais de descompensação hemodinâmica:

   • PA < 90 mmHg (sistólica), FC > 130 bpm;

   • Extremidades frias, palidez intensa, sudorese fria;

   • Nível de consciência rebaixado, confusão, torpor ou agitação;

   • Tempo de enchimento capilar prolongado (> 3 segundos);

   • Saturação de oxigênio em queda.

3. Identificar contextos de alto risco:

   • Pacientes anticoagulados, politraumatizados, pós-operatórios;

   • Gravidez de alto risco, cirrose hepática, coagulopatias.

🛠️ Aplicação nos fluxogramas do Protocolo de Manchester

O discriminador “Hemorragia Exsanguinante” pode ser utilizado nos fluxogramas:

• Trauma grave com sangramento

• Ferimentos penetrantes / amputações

• Hemorragia digestiva alta volumosa

• Hemorragia pós-parto / obstétrica aguda

• Paciente com colapso cardiovascular súbito

• Hemorragia interna com sinais de choque

🎯 Classificação de risco por cores

🔴 Vermelho – Atendimento imediato

Sempre. A hemorragia exsanguinante é uma emergência absoluta.
Situações incluem:

• Sangramento visível e pulsátil, não controlado por compressão direta;

• PA sistólica < 90 mmHg com sangramento ativo;

• Palidez, sudorese, confusão ou rebaixamento do nível de consciência;

• Sinais de choque hipovolêmico evidente;

• Vômito com grande volume de sangue ou sangramento retal em jato;

• Retenção urinária com sangue em coágulos e sinais de colapso hemodinâmico.

📋 Exemplos clínicos aplicados

✅ Situação 1 – Classificação Vermelha

Homem de 35 anos, vítima de acidente com moto, apresenta amputação traumática de perna abaixo do joelho, com sangramento pulsátil, compressas encharcadas a cada 20 segundos. PA 80/50 mmHg, FC 140 bpm, pálido, confuso.

➡️ Fluxograma: “Trauma grave com sangramento arterial”
➡️ Discriminador: “Hemorragia Exsanguinante”
➡️ Classificação: vermelho – atendimento imediato

✅ Situação 2 – Classificação Vermelha

Mulher de 29 anos, pós-parto há 2 horas, apresenta sangramento vaginal abundante, encharcando fraldas em minutos. PA 85/55 mmHg, FC 132 bpm, sudorese fria, sonolenta.

➡️ Fluxograma: “Hemorragia pós-parto”
➡️ Discriminador: “Hemorragia Exsanguinante”
➡️ Classificação: vermelho – atendimento imediato

✅ Situação 3 – Classificação Vermelha

Homem de 60 anos, cirrótico, com hematêmese em jato (~500 mL), palidez intensa, PA 78/45 mmHg, FC 138 bpm, Glasgow 12.

➡️ Fluxograma: “Hemorragia digestiva grave em hepatopata”
➡️ Discriminador: “Hemorragia Exsanguinante”
➡️ Classificação: vermelho – atendimento imediato

👩‍⚕️ Conduta da enfermagem na triagem

• Suspender imediatamente a triagem e acionar a equipe médica emergencial;

• Iniciar manobras de suporte:

  • Compressão manual firme e contínua, se for sangramento externo;

  • Decúbito supino com pernas elevadas, se possível;

  • Oximetria contínua, oxigênio suplementar, monitor cardíaco;

  • Acesso venoso calibroso imediato (soro aquecido se disponível);

• Avaliar:

  • Sinais vitais completos, perfusão, estado mental;

  • Local do sangramento, quantidade estimada, tempo de início;

• Registrar:

  • Tipo de sangramento, volume estimado, tentativas de contenção;

  • Fatores de risco, medicamentos em uso (ex: anticoagulantes);

  • Evolução clínica desde o início do evento.

✅ O que aprendemos

A hemorragia exsanguinante representa um dos mais críticos e tempo-dependentes discriminadores do Protocolo de Manchester, exigindo ação rápida e eficaz.

O papel do enfermeiro classificador é vital para interromper a triagem, reconhecer os sinais de risco iminente de morte, iniciar suporte básico e acionar a equipe médica sem perda de tempo. A precisão e agilidade nesse momento fazem a diferença entre a vida e a morte do paciente.