70 - Hemorragia Vaginal Intensa

Hemorragia Vaginal Intensa

Reconhecimento clínico, aplicação no Protocolo de Manchester e critérios de risco ginecológico-obstétrico

A hemorragia vaginal intensa é definida como a perda significativa de sangue pela via vaginal, caracterizada pela presença de coágulos volumosos, fluxo contínuo ou encharcamento repetido de absorventes higiênicos em um curto espaço de tempo. Embora nem sempre seja fácil quantificar a perda, a observação do padrão de sangramento e o impacto clínico sobre o estado geral da paciente são cruciais para definição da gravidade.

No Protocolo de Manchester, esse discriminador deve ser utilizado sempre que houver suspeita de sangramento ginecológico significativo, mesmo fora da gestação, pois pode representar situações potencialmente fatais, como aborto incompleto, mioma sangrante, distúrbios de coagulação, hemorragia pós-parto ou neoplasias.

📌 Definição segundo o Protocolo de Manchester

Hemorragia Vaginal Intensa:
Perda de sangue vaginal com volume elevado, difícil de conter, caracterizada por:

• Fluxo contínuo e ativo,

• Presença de grandes coágulos,

• Necessidade de troca frequente de absorventes (encharcados rapidamente),

• Sinais de instabilidade hemodinâmica ou queda do estado geral.
  Pode ocorrer dentro ou fora da gestação.

🧠 Principais causas clínicas e ginecológicas associadas

🔴 Na mulher não gestante:

• Miomatose uterina com sangramento anormal

• Disfunções hormonais (anovulação, menorragia)

• Pólipos endometriais ou cervicais

• Neoplasias ginecológicas (colo, endométrio, vagina)

• Distúrbios de coagulação / uso de anticoagulantes

• Traumas vaginais ou cervicais (ex: violência sexual, acidentes)

🔴 Na gestante ou puérpera:

• Aborto espontâneo ou incompleto

• Gravidez ectópica rota

• Descolamento prematuro de placenta

• Hemorragia pós-parto (atonia uterina, laceração vaginal)

• Retenção de restos ovulares ou placentários

⚠️ A presença de coágulos grandes, sangramento persistente ou sinais sistêmicos de hipoperfusão exigem avaliação médica imediata.

🔍 Como identificar esse discriminador na triagem?

Durante a triagem, o enfermeiro deve:

1. Investigar diretamente o padrão do sangramento:

   • “Há quanto tempo está sangrando?”

   • “Está saindo muito sangue, escorrendo, ou apenas manchando?”

   • “Percebeu a presença de coágulos grandes?”

   • “Quantos absorventes você precisou trocar nas últimas horas?”

2. Avaliar sintomas associados:

   • Tontura, fraqueza, palidez, cansaço excessivo;

   • Dor abdominal ou pélvica intensa;

   • Episódios de síncope ou pré-síncope;

   • Febre, calafrios (sugestivo de infecção).

3. Verificar sinais vitais e estado geral da paciente:

   • PA, FC, temperatura, nível de consciência;

   • Perfusão periférica (enchimento capilar, palidez, sudorese fria);

   • História menstrual, gestacional, cirúrgica e medicamentosa.

🛠️ Aplicação nos fluxogramas do Protocolo de Manchester

O discriminador “Hemorragia Vaginal Intensa” pode ser utilizado nos fluxogramas:

• Sangramento ginecológico agudo

• Sangramento vaginal em gestante ou puérpera

• Aborto espontâneo / retenção de restos

• Dor abdominal + sangramento vaginal

• Trauma genital / lesão vaginal pós-relação

• Paciente em uso de anticoagulante com sangramento ginecológico

🎯 Classificação de risco por cores

🔴 Vermelho – Atendimento imediato

• Hemorragia vaginal com:

  • Sangramento ativo abundante, escorrendo ou em jato;

  • Coágulos volumosos em repetição;

  • Troca de absorvente a cada poucos minutos;

  • Sinais de choque hipovolêmico: PA < 90 mmHg, FC > 130 bpm, confusão, palidez intensa;

  • Aborto em curso com sinais de instabilidade;

  • Hemorragia pós-parto ou pós-curetagem com sangramento incontrolável.

🟠 Laranja – Atendimento em até 10 minutos

• Sangramento ativo com:

  • Fluxo moderado a intenso, mas PA e FC ainda estáveis;

  • Troca frequente de absorventes (a cada 30 minutos a 1 hora);

  • Dor pélvica significativa, paciente pálida, ansiosa, mas consciente e orientada;

  • Gestante com sangramento + dor leve ou história de sangramento prévio.

🟡 Amarelo – Atendimento em até 60 minutos

• Sangramento leve a moderado com:

  • Volume controlado, sem coágulos grandes;

  • Sinais vitais estáveis;

  • Sem história gestacional atual;

  • Menorragia conhecida ou disfunção hormonal estável.

🟢 Verde – Atendimento em até 120 minutos

Não aplicável quando há sangramento ativo.
Pode ser usado em pacientes que:

• Já tiveram hemorragia recente, mas estão sem sangramento no momento;

• Desejam apenas revisão ginecológica;

• Estão em avaliação de sangramentos irregulares com bom estado geral.

📋 Exemplos clínicos aplicados

✅ Situação 1 – Classificação Vermelha

Mulher de 36 anos, pós-parto há 4 horas, apresenta sangramento vaginal contínuo, com coágulos abundantes. PA 85/55 mmHg, FC 132 bpm, pele fria, confusa, relatando fraqueza intensa.

➡️ Fluxograma: “Hemorragia pós-parto”
➡️ Discriminador: “Hemorragia Vaginal Intensa”
➡️ Classificação: vermelho – atendimento imediato

✅ Situação 2 – Classificação Laranja

Paciente de 42 anos, com miomatose uterina conhecida, relata sangramento vaginal há 2 horas com coágulos grandes. Troca absorvente a cada 40 minutos. PA 110/70 mmHg, FC 100 bpm, refere fraqueza e dor leve.

➡️ Fluxograma: “Sangramento uterino anormal”
➡️ Discriminador: “Hemorragia Vaginal Intensa”
➡️ Classificação: laranja – atendimento em até 10 minutos

✅ Situação 3 – Classificação Amarela

Adolescente de 16 anos, menarca recente, refere fluxo menstrual aumentado, mas sem coágulos ou dor. Troca absorvente a cada 3 horas. Sinais vitais normais, estado geral bom.

➡️ Fluxograma: “Distúrbio menstrual leve”
➡️ Discriminador: “Hemorragia Vaginal”
➡️ Classificação: amarelo – atendimento em até 60 minutos

👩‍⚕️ Conduta da enfermagem na triagem

• Questionar diretamente a paciente sobre:

  • Volume e frequência das trocas de absorventes;

  • Presença de coágulos, dor ou sintomas sistêmicos;

  • História menstrual e gestacional;

• Avaliar sinais vitais e perfusão periférica;

• Observar sinais de instabilidade: palidez, tontura, rebaixamento de consciência;

• Registrar:

  • Tempo de sangramento, características do fluxo;

  • Número de absorventes usados por hora;

  • Queixas associadas;

• Encaminhar com prioridade conforme a gravidade identificada.

✅ O que aprendemos

O discriminador “Hemorragia Vaginal Intensa” é um marcador de urgência ginecológica ou obstétrica potencialmente letal, especialmente quando associado a coágulos, fluxo contínuo e sinais de instabilidade hemodinâmica. A correta análise da quantidade, padrão e impacto clínico do sangramento, somada a uma escuta ativa e avaliação precisa pelo enfermeiro classificador, é essencial para garantir um atendimento seguro, ágil e humanizado, como preconiza o Protocolo de Manchester.